COAGULOS SANGUINEOS

(Por el Dr. Enrique D’ Alessio). Las drogas para la disolución de coágulos no siempre son efectivas. Nuevos tratamientos utilizando alambres parecen ser eficaces en algunos bloqueos. David Noonan, para la revista Science resume algunos avances en la materia.
Veinte años atrás, los médicos celebraron el arribo de una nueva y poderosa arma: la droga tPA para disolución de coágulos. Desde entonces ha sido utilizada en cientos de miles de casos de ACV. La tPA y su variante recombinante r-TPA fue la primera droga y sigue siendo la única aprobada por la FDA de los Estados Unidos para el tratamiento del bloqueo por coágulos cerebrales. Pero como tantas maravillas médicas, el tPA (Activador tisular de Plasminógeno) muestra también serias limitaciones. Necesita ser administrado dentro de las tres horas de aparición de los síntomas, no dura mucho en el suero antes de perder su efectividad, puede causar hemorragias incontrolables y suele fallar con coágulos grandes.
Para muchos de los 800.000 norteamericanos que anualmente sufren ataques isquémicos, estas limitaciones pueden ser mortales. De ellos aproximadamente 130.000 mueren sin alternativas terapéuticas al uso de la tPA.
Recientemente se ha logrado avanzar sobre estos magros números mediante un nuevo sistema consistente en la introducción de un delgado alambre llamado stent recuperador (SR) que puede serpentear a lo largo de vasos sanguíneos y llegar al cerebro para remover grandes coágulos. Según Jerry Saver, director del Stroke Center de la Universidad de California, “es el primer tratamiento probado y efectivo en una generación”. Aprobado por la FDA en 2012, el stent recuperador tuvo su espaldarazo cuando el Journal Stroke mostró que más pacientes recuperaron una vida normal tratados con el SR que aquellos tratados con tPA. Aunque el fabricante, Meditronic, proveyó soporte para los estudios, el neurólogo Bruce Campbell del Royal Melbourne Hospital de Australia quien codirigió el trabajo, indicó que este “tuvo un estricto proceso de revisión por pares” para evitar prejuzgamiento.
Los investigadores están desarrollando mejores técnicas de barrido para detección de coágulos, como así también métodos magnéticos para liberar el tPA en el lugar donde se encuentra el problema.

Grandes coágulos, grandes problemas. De todas las dificultades señaladas para el tPA, la mayor es su inadecuación para grandes coágulos cuando éstos se forman en los grandes vasos de la base del cerebro; ellos causan alrededor del 25 a 30 por ciento de todos los ACV. Aunque el tPA funciona bien en pequeños coágulos en vasos delgados, la droga no dura lo suficiente como para, a las dosis seguras para evitar hemorragias, disolver grandes masas. Un incremento en sangrado cerebral obliga a suspender la medicación.
Aquí es donde el stent recuperador actúa con ventaja. Consiste en un delgado tubo que se introduce por la arteria femoral y se lleva hasta el lugar del coágulo, Allí el extremo del recuperador se expande como un acordeón y es empujado dentro del coágulo. Finos tentáculos abrazan el coágulo evitando que este se rompa y disperse -lo cual sería mortal- y luego es retirado por la misma vía. Otra ventaja del recuperador es que tiene una ventana de tiempo mayor que el tPA, seis horas en lugar de tres. El estudio de Journal Sroke muestra que el coágulo fue exitosamente removido en 236 de 306 pacientes, o sea 77 por ciento. Con tPA solamente, el éxito está alrededor del 37 por ciento.
Como toda cirugía, conlleva sus riesgos. En un 2 a 3 por ciento hay desprendimientos que generan isquemia en otros lugares. La técnica no se recomienda en pacientes hipertensos o con vasos muy delgados o disminuidos de diámetro.

Ayuda con imágenes. Los daños por coágulos no se limitan a los ACV. Cada año, una cantidad aun mayor de personas desarrolla coágulos en las piernas llamados Trombosis Venosa Profunda (TVP). Además de dolor y molestias al caminar, la TVP puede generar embolias pulmonares letales. Sólo en los Estados Unidos, esta enfermedad produce alrededor de 100.000 muertes por año. Aunque el tratamiento estándar es con anticoagulantes, la FDA aprobó el tPA en 2002 para obstrucciones pulmonares.
En algunos casos la droga se utiliza para obstrucciones en las piernas: puede disolver coágulos donde los anticoagulantes ya no pueden actuar.
El conocimiento de la ubicación precisa del coágulo ayudaría enormemente para la aplicación de la nueva técnica. “Muy buenas si sabemos donde mirar” dice Peter Caravan, codirector del Instituto de Innovación en Imágenes del Massachusetts General Hospital “pero no existe en la actualidad un test único de localización en donde se forman”. La ecografía es la técnica de elección en bloqueos en las piernas, mientras que la TC lo es en pacientes que llegan con síntomas de ACV o bloqueo pulmonar.
“Si no sabemos donde mirar, tenemos que realizar una batería de pruebas”, un proceso costoso y lento que puede generar una demora crítica en un tratamiento.
Para actuar sobre este problema, Caravan y colaboradores han desarrollado un producto que cuando se inyecta en el torrente sanguíneo se liga a la fibrina, la proteína que forma una malla generadora de coágulos. Su potencial como elemento de diagnóstico es enorme. “Alrededor de un tercio de los ataques isquémicos son de origen desconocido” dice Caravan, “pero si se ha tenido un ataque, existe un alto riesgo de tener un segundo ataque; por eso la localización y prevención es importante”.
La droga inyectada se une a la fibrina y se “ilumina” en una tomografía de emisión de positrones. Los coágulos jóvenes tienen mayor cantidad de fibrina, son menos estables y por lo tanto potencialmente más peligrosos. Muchos doctores piensan que la tPA en dosis muy pequeñas podría ser un agente preventivo si, localizado el coágulo, se libera la droga con un catéter cerca de su ubicación. Investigadores del Houston Methodist Hospital están experimentando en transportar tPA en nanopartículas de óxido de hierro embebidas en albúmina para evitar la degradación por ataque del sistema inmunológico.
Por supuesto que la técnica ideal resultaría en evitar la formación misma de coágulos. Un team de NYU trabaja en los condicionantes genéticos para la formación de coágulos. El objetivo es desarrollar una prueba genética que indique el grado de riesgo de formar coágulos en cada persona.